Formulaire d'Inscription "Freedom day"
Formulaire d'inscription
Fiche d'identité "Equipage & Véhicule"

Les champs en rouges sont obligatoires.


Nom Date de naissance Conducteur
Prénom Date de naissance Copilote
Adresse N° de compte bancaire
pour remboursement de la caution
Code Postal N° de permis de conduire
Ville Catégorie
Téléphone Véhicule, marque
GSM Type
Email N° d'immatriculation
Assurance

Le soussigné, s'inscrit en vue de participer à : FREEDOM DAY organisé par le BLLT en collaboration avec HORIZON TERRE. Le participant s'acquittera, anticipativement, d'un droit de participation comme indiqué ci-dessous :

flechette.gif 60,00 € pour un 4X4 et son chauffeur + 15€ par passager (enfant -12a = 10€) donnant droit à
- l'accès aux deux terrains de trial (dont un X-trem: treuil et bons pneus OBLIGATOIRES!!!!)
- la randonnée ainsi qu'au repas chaud du midi (soit BBQ, soit Porchetta... à définir en fonction du nombre d'inscrits)

L’entièreté des bénéfices sera reversé à la compagne de Greg pour couvrir les frais de justice.

Il est expressément convenu que la randonnée n'est pas une compétition et que chaque participant suit son propre rythme, en bon père de famille, compte tenu des aptitudes particulières de chacun et de chaque véhicule, sans mettre en péril la sécurité de quiconque. Le soussigné, conducteur, s'engage à respecter les prescriptions du code de la route et à les faire respecter par toute autre personne qui conduira son véhicule, tout au long du parcours. Il s'engage, en outre, à respecter l'environnement, la nature et les autres usagers (piétons, cyclistes, cavaliers, riverains...) que le parcours lui fera découvrir et notamment en emportant ses déchets et en ne sortant pas des chemins prévus au roadbook. En cas d'infraction, le conducteur responsable du véhicule assumera entièrement sa responsabilité.

Le soussigné déclare que son véhicule satisfait aux prescriptions du code de la route (contrôle technique, assurance...) et, s'il n'en est pas propriétaire, être autorisé par le propriétaire légitime du véhicule à participer à la randonnée. Le soussigné, responsable du véhicule ci-dessus et de tous ses occupants, décharge les organisateurs qui ne pourront, en aucun cas, être tenus pour responsables en cas d'accident, d'infraction ou des dommages que pourraient subir, ou provoquer, les participants, passagers, conducteurs ou véhicules. Cette inscription n'est valable que pour le véhicule repris ci-dessus. Pour chaque autre véhicule, il est indispensable de remplir un autre formulaire et de payer les droits de participations.

J'inscris :

Je verse la somme de
qui correspond au prix de la participation , sur le compte :
BLLT- Dexia – compte n° 068-2401959-72
Depuis l’étranger : IBAN : BE38 0682 4019 5972
(communication => inscription freedom day)
Mon inscription ne sera valable qu'après ce paiement.

Les informations fournies sont soumisent à la lois sur la protection de la vie privée.
Elles ne seront utilisées que dans le but de vous informer sur les activités du club et elles ne seront jamais fournies à un tiers.
Conformément à la législation, vous pouvez, à tout moment, solliciter le retrait ou la modification de ces informations dans nos fichiers.
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