Formulaire de demande d'affiliation
Fiche d'identité "Equipage & Véhicule"

Les champs en rouges sont obligatoires.

Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
GSM
Email
Date de naissance Conducteur
Je suis parrainé par
Si vous n'avez pas de parrain, inscrivez "membre stagiaire", un parrain vous sera désigné, d'office, et vous roulerez sous sa tutelle pandant vos 3 premières randos.
Votre affiliation ne sera définitive qu'après ce stage, si votre parrain a donné un avis favorable.
Je souscris une affiliation en qualité de :
Membre sympathisant (cotisation 50€/an)
Les membres sympathisants bénéficient d'une réduction sur toutes les inscriptions aux organisations d'Horizon Terre. Ils reçoivent, au minimum chaque trimestre, une "news" (par email ou courrier postal) les informant sur les activités d'Horizon Terre.

Prolongation 2006-2007
Compte tenu de l'annulation de nombreuses activités en 2003, les membres en règle de cotisation verrons leur affiliation, automatiquement, prolongée d'une année. Il en va de même pour les "cartes privilège" donnant droit à 5 activités nationales.

Membre V.I.P. (cotisation 250€/an)
En plus des avantages accordés aux autres membres, les membres VIP participent gratuitement à toutes les organisations nationales, ils bénéficieront d'un accès personnel VIP (permetant d'inviter des clients ou collaborateurs).
J'ai versé la somme de
au compte CGER n° 001-2633710-42 d'Horizon Terre,
je recevrai, dans le mois, ma carte de membre à l'adresse ci-dessus.

OU

J'autorise Horizon Terre à débiter ma carte de crédit
Payement totalement sécurisé via SOCOMEX

Carte N° :
Validité : mois année
Code controle (3derniers chiffres à l'arrière de la carte)
Titulaire : Nom Prénom

Sur votre relevé de carte de crédit, cette transaction sera facturée par la société : SOCOMEX SPRL

Les informations fournies sont soumisent à la lois sur la protection de la vie privée.
Elles ne seront utilisées que dans le but de vous informer sur les activités du club et elles ne seront jamais fournies à un tiers.
Conformément à la législation, vous pouvez, à tout moment, solliciter le retrait ou la modification de ces informations dans nos fichiers.
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